姓    名

（男）

             （女）

出生日期

 

 

身份证件号

 

 

国    籍

 

 

民    族

 

 

职    业

 

 

文化程度

 

 

工作单位

 

 

婚姻状况

 

 

住    址

 

 

联系方式

 

姓    名

                      （男/女）

出生日期

 

身份证件号

 

国    籍

 

民    族

 

职    业

 

文化程度

 

工作单位

 

健康状况

 

婚姻状况

 

住    址

 

身份类别

（填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）

联系方式

 

单位名称

 

单位地址

 

联系电话

 

法定代表人姓名

 

经办人姓名

                           （男/女）

经办人身份证件号

 

经办人职务

 

单位意见

（填写是否同意委托本单位经办人办理出具证明的意见）

 

 

 

 

 

 单位公章

 单位法定代表人签名：

单位业务主管机关

领导签名、盖章

 

 

 

                    年     月    日

姓    名

（男）

             （女）

出生日期

 

 

身份证件号

 

 

国    籍

 

 

民    族

 

 

职    业

 

 

文化程度

 

 

工作单位

 

 

健康状况

 

 

婚姻状况

 

 

住    址

 

 

监护人与

被收养人关系